Son yıllarda ergenlik yaşının 9'a düştüğü söyleniyor. Bu artışın altında yatan faktörler nelerdir? 2000 yılının başından beri ergenlik yaşının düştüğünü bir çok hastada gözlemledik. Aslında bu trend son 20-30 yılda gelişti, ancak ülkemizdeki vaka sayısındaki artış son yıllarda en üst düzeye ulaştı. Ergenlik normalde kızlarda 8-13, erkeklerde 9-14 yaşları arasında başlar. Bu alt sınırlar ergenliğin ilk belirtilerinin açığa çıkma yaşlarıdır. Örneğin kızlarda meme başının büyümesi gibi. Ergenliğin tamamlanması 2 ile 6 yıl arasındaki süreyi kapsayabilir. Bu süreç aileden aileye ve çocuktan çocuğa değişir. Kısacası ergenlik ortalama 5 yıl sürer. Erken puberte çok önemli hastalıkların habercisi olabilir. Erken puberteye sebep olan en sık tıbbi nedenler : Beyin tümörleri, Yumurtalıklarda veya böbrek üstü bezinde gelişen hormon salgılayan tümörlerdir. Beyin tümörleri hipofiz bezi dediğimiz beynin alt ucundaki bezi harekete geçirip ergenliği başlatabilir. Erkek çocuklarının testislerinden, kız çocuklarının yumurtalıklarından gelişen hormon salgılayan tümörler puberteyi erken başlatan nedenler arasındadır. Konjenital adrenal hiperplazi dediğimiz sendromda böbrek üstü bezinde hormon sentezi ile görevli enzimlerde genetik bir defekt vardır. Bu durum annesi babası akraba evliliği yapan çocuklarda sık görülür ve erken ergenliğe girişe neden olur. Böbrek üstü bezinde tümör veya ur gelişimi de erken ergenliğe girişi tetikleyebilir. Bu hastalıkların teşhisi bir pediatrik endokrinoloji uzmanının muayenesi ve kanda cinsel hormonların düzeyinin laboratuarda ölçümü ile konulur. Ancak bu tür tetikleyici tümörler sık değildir ve erken ergenliğe giren birçok çocukta tam bir neden tespit edilemez. Prematüre bebekler ve doğum kilosu normalden anlamlı olarak düşük olan bebekler erken ergenliğe giriş için risk altındadırlar. Çocukluk döneminde fazla kilo alan çocukların böbrek üstü bezi aşırı faaliyete geçer ve koltuk altı kıllaşmasını başlatır. Böbrek üstü bezi hipofiz bezini etkileyerek kızlarda overlerin erkeklerde testislerin çalışmasını başlatır. Bu durum erken ergenliğe girilmesine neden olur. Bir bebek doğuştan kilolu ise ve erken çocukluk çağını kilolu geçiriyorsa ileride bir ergenlik sorunu çıkma ihtimali fazla değildir. Ancak zayıf bir çocuğun hızlı ve kısa sürede kilo alması erken ergenliği başlatabilir. Bazı erken ergenlik vakaları genetik faktörlere bağlıdır. Geçmiş yıllara oranla çocuk beslenmesinin değişmesi, proteinli gıda tüketiminin artması ve tüm dünyada sosyoekonomik olarak zenginleşme, ergenlik yaşını düşürmüştür. Bu konu ile ilgili en dramatik örnek Japon genç kızlara aittir. Japonya?da 1955 yılında kızlar 16 yaşında ergenliğe giriyordu. 1995 yılında Japonya?da ergenlik yaşı 12?ye düşmüştür. 1955 yılında ortalama bir Japon vatandaşı yılda sadece 5 kg süt tüketirken, 1995 yılında 60 kg tüketmiştir. 1955 ve 1995 yılları karşılaştırıldığında Japon kızların kilosu 11 kg artmış, boyları 12 cm uzamıştır. Çocuklar ve gençler tüm dünyada eskisinden daha uzun boylu ve daha obez yetişiyorlar. Bu da ergenliğin erken başlamasına sebep oluyor. Ergenliğe girmenin biyolojik alt sınırı 9 yaştır. 9 yaşında veya daha önce ergenlik belirtilerini gösteren çocuklar endokrinoloji uzmanları tarafından tetkik edilmelidirler. Ancak ergenlik yaşının düşmesini tamamen çocukların iyi beslenmesine bağlayamayız. Çevresel faktörler, yani yediğimiz yemekte, yaşadığımız ortamda, kullandığımız eşyada vs bulunan hormon sistemini bozucu (İngilizce tabiri ile endocrine-distrupting chemicals) maddeler de erken ergenliğe girişten sorumludurlar. Çocukların erken yaşta ergenliğe girmesinde hormonlu besinlerin etkisi var mı? Buna karşı nasıl bir önlem almalı? Endocrine-distrupting chemicals grubuna giren kimyasallar ve hormonlar erken ergenliği tetikleyebilirler. Endocrine-disrupting chemicals yani hormon sistemini bozucu kimyasallar hormonlu gıdaları, tarım ilaçlarını, DDT?yi ve plastik sanayinde kullanılan ürünleri kapsar. Hormonlu gıdalar insan sağlığını tehdit eden çağımızın gizli vebasıdır. Bu gıdalardaki hormon oranı aslında çok düşüktür. Bu yüzden normal kan verilen laboratuarlarda bu gıdaların hormon düzeyi ölçülemez. Ancak ileri derecede donanımlı ve kendini bu işe adamış uzman laboratuarlar bu ölçümleri yapabilirler. Hormonlu gıdalardaki hormon oranı çok düşük olduğundan on-yirmi defa yemek ile hiç bir sorun çıkmaz. Ancak bu gıdaların yıllar boyu tüketilmesi ile düşük düzeydeki hormon zamanla vücutta birikir. Vücudun neresinde birikir? Cevap: Tabii ki yağ dokusunda. Bu yüzden fazla kilolu çocuklar hormonlu gıdalardan daha fazla etkilenirler. Özellikle tavuk eti, kırmızı et, süt, süt ürünleri, çilek, domates gibi ürünler zan altındadırlar. Hormonlu gıdaları analiz eden uzman laboratuarlarımız olmadığından olayın ispatı günlük hayatımızda imkansızdır. Estrogen maddesi etlerdeki yağ oranını, etin yumuşaklığını ve etin hacmini arttırır. Et - tavuk yetiştirme çiftliklerinde ekonomik karlılığı arttırmak için hormonlar kullanılmaktadırlar. Ancak kullanılan bu hormonların ve özellikle estrogen türevlerinin uzun vadede çocuklar üzerine olumsuz etkisi vardır. Bu tip hormonlar erkek çocuklarında memelerde büyüme dediğimiz jinekomasti sorununa neden olurlar. Kız çocuklarında ise memelerde gelişme, kilo artışı, hızlı boy uzaması, irilik, erken adet görülmesi sorunlarına yol açarlar. Hormonlu gıdalara bireysel önlem almak zor bir işlemdir. Bu konu Tarım Bakanlığı nezdinde yönetmelikler, denetleme ve kurallara uymayanların cezalandırılması ve toplum önünde sergilenmesi ile çözülür. Bireysel alınacak önlem organik süt, organik yiyecek tüketmek, et açısından güvenilir olmayan yerlerden alışveriş yapmamaktır. İnsan vücudunun dışarıdan alınan kimyasalları nötr hale getirme kapasitesi vardır. Amerika Birleşik Devletlerinde yapılan araştırmalarda biberon, saklama kapları, plastik tabaklar gibi polikarbonat bileşiği içeren plastik mamullerin erken ergenliğe yol açtığı ileri sürülmüştür. Bu plastik kaplardaki kimyasallar yiyeceklere bulaşmış ve buradan çocukların sindirim sistemine geçmiştir. Bu polikarbonat türevi kimyasallar vücutta estrogen benzeri etki göstererek vücudun hormon dengesini bozarlar. Ergenlik yaşının düşmesi kızlarda mı, yoksa erkeklerde mi daha sık gözleniyor? Neden? Ergenlik yaşının düşmesi kızlarda erkeklere oranla daha fazla görülür. Doğumdan itibaren kız çocuklarının büyüme hızı erkeklerden daha fazladır. Erkek çocukları daha hareketli olduklarından daha zayıftırlar. Yağ dokusu androgeni östrogene çeviren ve hormonları birbirine dönüştüren enzimler içerir. Kız çocukları daha fazla yağ dokusuna sahip olduklarından vücutları daha fazla hormon depolama yeteneğine sahiptir. Amerika Birleşik Devletlerinde yapılan bir araştırmada 17.000 kız çocuğunda ergenliğe giriş temposu ölçülmüştür. Sonuçlar oldukça dikkat çekici ve moral bozucudur. 3 yaşındaki çocukların % 1?inde memelerde büyüme ve/veya genital bölgede kıllanma başlangıcı tespit edilmiştir. 8 yaşındaki kızların % 14?ünde ergenlik belirtileri görülmüştür. Bu araştırma sonucunda Amerikan kızlarında meme gelişiminin ortalama 9,9 yaşında; genital bölgede kıllanmanın 10,5 yaşında; ilk adetin 12,2 yaşında başladığı tespit edilmiştir. Bu güncel çalışmada tespit edilen ergenliğe giriş yaşı çocuk sağlığı ile ilgili pediatri kitaplarında yazanlardan 6 ay daha önce bulunmuştur. Kitaplarda yazan klasik bilgilere göre kız çocuklarının %1?i erken ergenliğe girmektedir. Ancak en son araştırmalar güncel rakamın % 14 olduğunu gösteriyor. Erken ergenliğe giren çocuklar, hangi yaşta ne tür değişimler yaşıyorlar? Örneğin bana başvuran Didem (gerçek ismi değil) adlı bir kız çocuğunda bu değişimler bir tiyatro temsilini andırıyordu ve dramatik idi. 10 yaşındaki bu kız çocuğu akşamları odasına girip Barbie bebekleri ile oynayıp onları süslemek istiyordu. Kronolojik yaşına uygun olarak 10 yaşındaki bir kız çocuğunun beynine sahip olan Didem?in dış görüntüsü ise çocuk doğurma yaşına gelmiş bir kadının ki ile aynı idi. 8 yaşında memeleri sert, ve ağrılı hale gelip, büyümeye başlamıştı. 9 yaşında koltuk altı ve pubik kıl dediğimiz cinsel bölge kılları gelişmişti. 10,8 yaşında ilk adetini görmüştü. Boyu 161 cm, ayakkabı numarası 36 idi. Çevresindekiler onun bir genç kız gibi davranmasını bekliyordu ancak o hala daha bebekleri ile oynamak istiyordu. Bu örnekte verdiğim hastamda olduğu gibi erken ergenlik çağına giren çocuklar tüm gelişim sürecini belli bir sıra ile, ancak olması gereken yaşlardan 2-3 yıl erken geçirirler. Son yıllarda bazı gazetelerde hormonların orkestra şefi diye tiroit bezinden bahsedildiğini görüyorum. Nükleer tıp uzmanlarının verdiği bu bilgi yanlıştır. Hormonların orkestra şefi tiroit değil hipofiz bezidir. Beyin ile ilişkili olan hipotalamus bölgesinden salgılanan GnRH hormonu hipofizi harekete geçirir. Hipofizden salgılanan LH hormonu genç kızların yumurtalıklardan estrogen ve progesteron salgısını başlatır. Yine hipofizden salgılanan FSH overlere yumurtlamayı emreder. Böylece ilk adet görülür. Bu arada boy büyümesi de tamamlanır. Kızlarda ergenliğin ilk belirtilerinden biri kemik gelişimi ve boy büyümesidir. Sekonder seks karakterleri anlamında ergenliğin ilk belirtisi meme büyümesidir. 10?lu yaşlarda koltuk altında kıllanma ve pubik kıllanma başlar. 11?li yaşlarda vulva dediğimiz vagina dudakları büyür, rengi koyulaşır. Bu sırada iç genital organlar dediğimiz tüpler ve rahim genişler. Kız çocuklarında rahim gövdesi ufak, serviks denilen rahim boynu göreceli olarak daha uzundur. Artan estrogen etkisi ile rahim gövdesi büyür, hamileliğe hazır hale gelir. 10 yaşında erken ergenliğe giren bir kız çocuğu cinsel ilişkiye girerse hamile kalabilir. Mesleki kariyerimin başlangıcında yani bundan on yıl önceki gözlemlerimde kız çocuklarının memeleri 10-11 yaşlarında gelişmeye başlıyor, 12 yaşında genital kıllar çıkıyor ve 13-15 yaşlarında adet oluyorlar idi Çocukların daha erken yaşta ergenlik dönemine girmesi ne tür sakıncaları beraberinde getirebilir? Çocukların erken ergenliğe girmesinin en büyük sakıncası boylarının kısa kalmasıdır. Kemikler büyüme kıkırdağı denilen noktalardan büyürler. Büyüme kıkırdakları kemiklerin uçlarında bulunur. Ergenlik çağının sonunda kızlarda salgılanan kadınlık hormonu estrogen ve erkeklerde salgılanan erkeklik hormonu testosteron büyüme kıkırdaklarını kapatır. Büyüme kıkırdağı kapanınca boy büyümesi durur. Erken ergenlik büyüme kıkırdaklarını zamanından önce kapatarak çocukların boy büyüme potansiyelini bitirir. Bu durumu önlemek için hipofiz bezine etkili ergenliği durdurucu ilaçları kullanıyoruz. Bu ilaçlar ergenliği geçici bir süre için durduruyor. Bunlara ek olarak yaptığımız kalsiyum ve vitamin takviyeleri ile boy büyümesini maksimum düzeye çıkartıyoruz. Tiroit bezinin yavaş çalıştığı çocuklarda tiroit hapı tedavisi boy büyümesini arttırır. Tiroit tembelliği olan çocuklar mutlaka endokrinoloji uzmanına başvurmalıdırlar. Erken ergenlik çocuk psikolojisini derinden etkiler. Meşhur Kinsey raporunda erken gelişenlerde, ileri yaşlarda seks yapma isteğinin daha güçlü ve sık olduğu, bu gençlerin daha sık cinsel ilişkiye girme arzusunda olduğu bildirilmiştir. Erken gelişen bir çocuğu genç kız gibi gören yaşça büyük ergenler ve yetişkinler onu bir seks objesi yerine koyabilirler ve kötü amaçlarına alet edebilirler. Erken serpilen çocukların daha gösterişli durması bu duruma yol açabilir. Erken ergenliğe giren çocukların okul başarılarının daha kötü olduğu tespit edilmiştir. 11 yaşından önce ilk adetini gören kızlar 15-16 yaşlarına girdiklerinde daha kural tanımaz, daha kendi başlarına buyruk olurlar. Avrupa?da yapılan araştırmalarda erken ergenlik çağına giren çocukların ilk cinsel deneyimlerini daha erken yaşlarda yaşadıkları görülmüştür. Aynı çocuklar 27 yaşlarında takip edildiğinde eğitim hayatlarının ve akademik başarılarının oldukça kötü olduğu müşahede edilmiştir. Aynı kişiler 43 yaşında incelendiğinde ise daha kısa boylu ve kilolu oldukları bulunmuş, zayıflamak için diyetisyenden diyetisyene dolaşan çaresiz insanlar grubundan oldukları anlaşılmıştır. Görüldüğü gibi erken ergenliğe girmek çocukları sadece kısa boylu yapmak ile etkilemiyor, tüm hayatlarının akışını orta yaşlara kadar karartabiliyor. Erken ergenliğe giren erkek çocuklarda ise antisosyal davranış bozuklukları ve eğitimini tamamlayamama sorunları tespit edilmiştir. Yurtdışında veya ülkemizde erken yaşta ergenlikle ilgili yapılan araştırmalar nelerdir? Hollanda?da yaşayan Türk çocuklarının ergenlik gelişimini belgeleyen ve 2005 yılında basılan çok yeni bir araştırma var. 0-20 yaş arasındaki 2904 Türk?ün değerlendirildiği bu araştırmada Türk kızlarda ilk adetin ortalama 12,8 yaşında gerçekleştiği ve Türk kızlarının aynı çevrede yaşayan Hollandalı kızlara göre 5 ay daha önce ergenlik basamaklarını tırmandığı tespit edilmiştir. Türk çocukları aynı yaştaki Hollandalı çocuklara göre daha kilolu ve daha kısa boylu bulunmuştur. Ergenlik çağı sonunda Türk erkek çocuklarının boy ortalaması 174 cm, Türk kız çocuklarının boy ortlaması 160 cm olarak bulunmuştur. Çalışmayı yapan Dr. Fredriks Türk çocuklarının büyüme eğrilerinin Avrupalılara göre hazırlanmış grafiklerden değil Türk çocuklarına özgü grafiklerden hesaplanması gerektiğini söylemiştir. Türkiye?de Harran Üniversitesinde yapılan bir araştırma kemik yaşının Türk çocuklarında doğru hesaplanamadığını ortaya koymuştur. Kemik yaşı için çekilen filmler bir atlasa bakarak değerlendirilir ve kemik yaşı tayin edilir. Bu atlas Amerika Birleşik Devletlerinde 1917 ve 1942 yılları arasında doğan çocukların kemik filmleri çekilerek oluşturulan ve uzun yıllardan beri tüm dünyada kullanılan meşhur bir atlastır. Türk araştırmacılar yaşları 7 ile 17 arasında olan 225 sağlıklı erkek çocuğun röntgen filmlerini bugün halen Türkiye?de de kullanılan meşhur Amerikan kemik yaşı atlasına göre irdelemiştir. Yapılan karşılaştırma sonucunda Amerikan kemik yaşı atlasının 7-13 yaşları arasındaki Türk erkek çocuklarında kemik yaşını yarım yıl geri gösterdiği tespit edilmiştir. Türk çocuklarının ergenliğe giriş temposunun Amerikan çocuklarından farklı olduğu düşünülmüş ve erken gelişim gösteren çocukların değerlendirilmesinde bu farklılığın hesaba katılması gerektiği bildirilmiştir. Başka bir çalışmada erkek çocukların ergenlik gelişimi araştırılmıştır. Türk erkek çocuklarında ergenliğin ilk belirtilerinin 11,6 yaşında genital organlarda esmerleşme ve büyüme ile başladığı ve 12,2 yaşında pubik kıllanmanın başladığı bulunmuştur. Genital gelişme ve pubik kıllanma ortalama 15,7 yaşında tamamlanmıştır. Penis ve testislerin çocuk görünümünden erişkin şekle geçiş süresi 4,2 yıl; pubik kıllanmanın tamamlanması 3,6 yıl sürmüştür. Bu süre erkek çocuklarda en fazla boy büyümesinin olduğu dönemdir. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesinde yapılan bir araştırmada ergenliğe erken giren 24 kızın kan kolesterol düzeyleri ve tansiyonları normal çocuklardan çok daha yüksek bulunmuştur. Bu çocukların ileri yaşlarda kalp hastalığı tehlikesinde oldukları görülerek, bir endokrinoloji uzmanına muayene olmaları ve kalp sağlığını koruyucu tedbirleri almaları önerilmiştir. Belçika?da yapılan bir çalışmada Hindistan ve Kolombiya gibi üçüncü dünya ülkelerinden göç eden çocuklarda erken gelişme riskinin 80 kat daha fazla olduğu bulunmuştur. Bu çocukların %75?inin kanında DDT seviyesi yüksek bulunmuştur. Böcek öldürücü olarak kullanılan DDT yiyeceklere bulaşarak insan vücuduna giriyor. Vücuttaki enzimler DDT?yi DDE adlı östrogene benzer etki gösteren bir maddeye çeviriyor. Böylece DDE maddesinin etkisiyle ergenlik erken yaşta başlayabiliyor. Belçika?da doğup büyüyen çocukların kanında DDT yoktur, çünkü Avrupa ve Amerika DDT?nin hem hormonları bozduğunu hem de kansere yol açtığını 20 yıl önce keşif ederek kendi ülkelerinde yasaklamışlardır. Ancak az gelişmiş ülkelerde DDT kullanımı halen daha sürmektedir ve tarımsal ihracatın serbest bırakılması durumunda bir çok ülkede DDT önemli sağlık sorunlarına yol açabilir. 20 yıl önce ABD?de yapılan bir çalışmada emziren kadınların kan ve sütünde DDT seviyesi ölçülmüştür. 600 kişi üzerinde yürütülen bu çalışmada kanında ve sütünde yüksek oranda DDT bulunan annelerin kız çocuklarının diğerlerine göre ergenliğe 11 ay önce girdikleri tespit edilmiştir. Sonuçta ABD?de ve Avrupa?da çok uzun zaman önce DDT yasaklanmıştır.
	Doç. Dr. Selçuk CAN Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı